Valor de la sinografía por TC y análisis de diagnóstico erróneo y diagnóstico erróneo del seno de la pared abdominal

BMC Gastroenterology volumen 22, Número de artículo: 214 (2022) Citar este artículo

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Detalles de métricas

El valor de la sinografía por TC (tomografía computarizada) en la evaluación de los trayectos sinusales de la pared abdominal no está claro en la actualidad. El presente estudio tiene como objetivo investigar la precisión de la sinografía por TC en el diagnóstico de la extensión del seno abdominal y analizar las razones del diagnóstico erróneo.

Se analizaron retrospectivamente 64 pacientes con formación de senos abdominales (incluida fístula) sometidos a una sinografía por TC en nuestro hospital desde enero de 2018 hasta noviembre de 2020. Las imágenes de TC fueron reevaluadas de forma ciega e independiente por dos radiólogos con 5 y 18 años de experiencia laboral, respectivamente. Se evaluó si el trayecto sinusal estaba confinado a la pared abdominal o había invadido la cavidad abdominal y si había formación de fístula. Se calculó la precisión de la sinografía por TC para diagnosticar la invasión de los senos paranasales en la cavidad abdominal y la formación de fístulas. Las concordancias de la sinografía por TC-resultados quirúrgicos e interobservador se evaluaron mediante estadísticos kappa ponderados.

El Kappa ponderado del acuerdo entre observadores (0,825, P < 0,001) y la sinografía por TC: los resultados quirúrgicos (0,828, P < 0,001) fueron perfectos. La precisión diagnóstica, la sensibilidad y la especificidad del trayecto sinusal confinado a la pared abdominal fueron del 90,6 % (IC 95 %: 80,7–96,5), 85,7 % (IC 95 %: 67,3–96,0) y 94,4 % (IC 95 %: 81,3 –99,3), respectivamente. La precisión diagnóstica, la sensibilidad y la especificidad de la formación de fístulas fueron del 93,8 % (IC 95 %: 84,8–98,3), 89,5 % (IC 95 %: 66,9–98,7) y 95,6 % (IC 95 %: 84,9–99,5), respectivamente . Un total de 4 casos de trayecto sinusal confinado a la pared abdominal se diagnosticaron erróneamente como invasión de la cavidad abdominal, 2 casos de trayecto sinusal que invadió la cavidad abdominal se diagnosticaron erróneamente como confinado a la pared abdominal, 2 casos de fístula enterocutánea se pasaron por alto, 1 caso de la fístula enterocutánea fue mal diagnosticada, 1 caso de fístula vesicocutánea fue mal diagnosticado y ningún caso de fístula vesicocutánea fue pasado por alto.

La sinografía por TC puede evaluar con precisión la extensión de un tracto del seno abdominal y revelar la formación de una fístula, a pesar de algunos diagnósticos erróneos inevitables y errores de diagnóstico. Los radiólogos deberían encontrar más pistas para mejorar la precisión del diagnóstico.

Informes de revisión por pares

Un tracto sinusal de la pared abdominal es un canal ciego fibroso infeccioso que conduce a la piel, con o sin extensión a la cavidad abdominal. Es una complicación molesta que ocurre principalmente después de una cirugía de hernia y de la pared abdominal [1]. La aparición de un tracto sinusal está relacionada con muchos factores: factores quirúrgicos (es decir, implantación de malla, incisión contaminante) [2], factores posoperatorios (es decir, infecciones de la incisión, drenaje deficiente) y factores del paciente (es decir, tabaquismo, obesidad y diabetes). ) [3, 4]. Sin un tratamiento suficiente, el tracto sinusal puede involucrar el intestino y otros órganos huecos para formar una fístula. Sus métodos de tratamiento varían, según la profundidad de la invasión de los senos paranasales y la duración de la enfermedad. Las infecciones simples de los tejidos superficiales pueden curarse con drenaje local o desbridamiento anestésico local combinado con fármacos antibacterianos sistémicos; sin embargo, si el tratamiento de desbridamiento se expande demasiado, el área de la herida se agrandará aún más y se retrasará la cicatrización [5, 6]. Para los tractos sinusales profundos, especialmente cuando la malla está infectada o el absceso profundo no se comunica con el tracto sinusal externo, el tratamiento conservador inadecuado puede conducir a un tracto sinusal más profundo, aumento de la infección e incluso formación de fístulas. Por lo tanto, es crucial evaluar con precisión la profundidad y extensión de la invasión de los senos paranasales y la formación de fístulas antes del tratamiento para planes de tratamiento personalizados.

La tomografía computarizada es un método de examen preoperatorio comúnmente utilizado [7, 8], que puede mostrar claramente el curso del tracto sinusal y su relación con los tejidos circundantes [7], así como las posibles causas [9] y complicaciones importantes. Sin embargo, las tomografías computarizadas sin el uso de un agente de contraste tienen un valor limitado en el diagnóstico de fístula [10, 11] y determinan si un absceso profundo está conectado al tracto sinusal. En los últimos años, algunos radiólogos inyectaron un agente de contraste en el seno o la fístula antes de las tomografías computarizadas para evaluar las fístulas anales [12, 13] y descubrieron que la sinografía por tomografía computarizada puede revelar todos los tipos de fístulas anales y perianales. La sinografía por TC también se utilizó para evaluar la forma y el alcance del seno esternal, y si penetraba el esternón en el mediastino [14]. Sin embargo, se han realizado pocos estudios sobre el valor de la sinografía por TC en la evaluación de los trayectos sinusales de la pared abdominal. Por lo tanto, el propósito de este estudio fue explorar la precisión de la sinografía por TC para evaluar la extensión de la invasión de los senos paranasales y analizar las razones de los diagnósticos erróneos y erróneos.

La figura 1 muestra el proceso de selección de pacientes. Se inscribieron en este estudio pacientes con un tracto sinusal o fístula de la pared abdominal que se sometieron a una sinografía por TC en nuestro hospital desde enero de 2018 hasta noviembre de 2020. Los criterios de exclusión fueron: (a) datos de mala calidad de imagen debido a artefactos de movimiento; (b) no someterse a tratamiento quirúrgico dentro de la semana posterior al examen de TC. Finalmente, se inscribieron 64 pacientes (51 hombres y 13 mujeres) con una edad promedio de 54,9 años (19-84). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética (2020-Investigación Científica-462) de nuestro hospital. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes individuales incluidos en el estudio.

Diagrama de flujo de la población de estudio

Se realizó una tomografía computarizada abdominal sin contraste en cada paciente utilizando un escáner de tomografía computarizada de 64 secciones (Discovery CT 750 HD, GE Healthcare, Chicago, IL, EE. UU.) con los siguientes parámetros: kVp, 120; mAs, 80–300; colimación, 128 × 0,6 mm; paso, 0,6; campo de visión, 300 mm × 300 mm; espesor de rebanada, 5 mm; distancia entre cortes de 5 mm. Con el paciente en posición supina, se inyectó suavemente la cantidad adecuada de un agente de contraste no iónico soluble en agua (Iopromide 300, Bayer Schering Pharma AG, Leverkusen, Alemania) sin diluir a través de una abertura cutánea antes del escaneo. Se reconstruyeron imágenes axiales y coronales con un espesor de 0,625 mm para su posterior análisis.

Las imágenes de TC fueron reevaluadas de forma ciega e independiente por dos radiólogos experimentados (XC D y YC Y) con 5 y 18 años de experiencia laboral, respectivamente. Se evaluó si el trayecto sinusal estaba confinado a la pared abdominal o había invadido la cavidad abdominal y si había formación de fístulas (incluidas fístulas enterocutáneas, fístulas vesicocutáneas, etc.).

Criterios diagnósticos de compromiso del tracto sinusal en la cavidad abdominal: el peritoneo parietal adyacente al tracto sinusal era discontinuo y el medio de contraste ingresaba a la cavidad abdominal; o la estructura similar a una línea peritoneal no estaba clara, y el límite entre la exudación intraperitoneal y el seno no estaba claro. Los criterios de diagnóstico para la fístula enterocutánea (ECF): el agente de contraste ingresó al intestino desde el tracto sinusal [15]; o no ingresó al intestino, pero se detectaron burbujas de aire en el área de infección profunda del seno [16], y el tracto sinusal tenía un límite poco claro con el intestino. Los criterios diagnósticos para la fístula vesicocutánea: el límite entre el seno y la vejiga era borroso y la densidad del líquido en la vejiga aumentó debido a la entrada del agente de contraste.

El análisis estadístico se realizó con el software SAS versión 9.1 (SAS, Cary, NC, EE. UU.) y el software MedCalc (MedCalc Software Ltd., Flanders, Bélgica). Los hallazgos intraoperatorios (basados en el colorante azul de metileno) se usaron como el estándar de oro para calcular la precisión, sensibilidad y especificidad de la sinografía por TC para evaluar si el tracto sinusal invadió la cavidad abdominal (incluida la formación de fístula) y si se produjo una fístula. Las concordancias de la sinografía por TC-resultados quirúrgicos e interobservador se evaluaron utilizando estadísticas kappa ponderadas. Un valor de Kappa superior a 0,81 se consideró un acuerdo casi perfecto, 0,61 a 0,80 se consideró un acuerdo sustancial, 0,41 a 0,60 se consideró un acuerdo moderado y 0,21 a 0,40 se consideró un acuerdo justo [17]. La significación estadística se definió como P < 0,05.

De los 64 pacientes, 43 (67,2%) casos fueron causados por infección después de reparación de hernia inguinal, 12 (18,8%) casos después de reparación de hernia ventral (incluyendo hernia de incisión y hernia paraestomal), 2 casos después de resección de masa abdominal, 5 casos después de otra cirugía de la cavidad abdominal, y 2 casos no tenían antecedentes claros de cirugía abdominal. De acuerdo con los hallazgos intraoperatorios, 28 casos (43,8%) tenían trayecto sinusal confinado a la pared abdominal, 17 casos (26,6%) comprometían la cavidad abdominal sin formación de fístula y 19 casos (29,7%) tenían fístula. Entre los 19 pacientes con fístula, 17 casos tenían ECF, 1 caso tenía una fístula vesicocutánea y 1 caso tenía una combinación de ECF y formación de fístula vesicocutánea.

El Kappa ponderado del acuerdo entre observadores (0,825, P < 0,001) y la sinografía por TC: los resultados quirúrgicos (0,828, P < 0,001) fueron perfectos. La precisión diagnóstica de la invasión del tracto sinusal de la cavidad abdominal fue del 90,6% (Tabla 1), y la de la formación de fístulas fue del 93,8% (Tabla 2). La precisión diagnóstica fue del 95,3% para ECF y del 98,4% para fístula vesicocutánea.

En cuatro casos (casos 1 a 4), el diámetro anteroposterior de la lesión era significativamente mayor que el grosor de la pared abdominal adyacente, y la ecografía por TC diagnosticó la afectación de los trayectos sinusales en la cavidad abdominal; sin embargo, la cirugía confirmó que el peritoneo parietal estaba intacto y las lesiones estaban confinadas a la pared abdominal (Fig. 2a-c). Dos casos fueron mal diagnosticados como confinados a la pared abdominal, pero la cirugía confirmó que las lesiones penetraban en la cavidad abdominal: un caso (Caso 5) involucraba el epiplón mayor (Fig. 2d), y el otro caso (Caso 7) se adhería a los adyacentes. intestino, formando un ECF (Fig. 2f).

Casos de diagnóstico erróneo y diagnóstico erróneo de la ecografía por TC. a Caso 1 (seno confinado a la pared abdominal), un hombre de 56 años, la TC muestra que la cavidad del absceso sobresale hacia la cavidad abdominal (flecha). b, c Caso 2 (tracto sinusal confinado a la pared abdominal), varón de 65 años, el seno discurre en una franja anteroposterior (flecha), y se aprecia una masa formada por necrosis grasa (☆) en la pared abdominal adyacente. El peritoneo adyacente aparece intacto (flecha curva). d Caso 5 (seno que afecta la cavidad abdominal), un hombre de 66 años, el seno se localiza principalmente en la pared abdominal en la imagen de TC (flecha). El peritoneo adyacente está engrosado, pero no se pudo juzgar su integridad. e Caso 6 (seno que involucra la cavidad abdominal), un hombre de 71 años, el seno involucra la cavidad abdominal, con un absceso profundo (flecha) que contiene muchas burbujas pequeñas (flecha curva), lo que lleva a un diagnóstico erróneo de ECF. f Caso 7 (ECF), mujer de 82 años. La mayor parte de la lesión está en la pared abdominal (flecha) y está estrechamente adherida a la pared intestinal adyacente. No hay signos de ECF. g, h Caso 8 (ECF), varón de 64 años, el seno compromete la cavidad abdominal y la malla adyacente está engrosada y rizada (flecha curva). No se encuentran signos de ECF. i Caso 4 (seno confinado a la pared abdominal), una mujer de 32 años, la pared abdominal alrededor del seno está obviamente engrosada (flecha curva) y el borde con la pared anterior de la vejiga es indistinto (flecha). La densidad vesical aumenta hasta 76 UH por entrada del medio de contraste (☆), lo que conduce a un diagnóstico erróneo de fístula vesicocutánea. Tomografía computarizada por TC, fístula enterocutánea ECF

Diez casos fueron diagnosticados con FCE en base a la aparición de agente de contraste en el intestino, y todos fueron confirmados mediante operación. Siete pacientes fueron diagnosticados con FCE de acuerdo con las burbujas de aire libre en el área de infección profunda del tracto sinusal, de los cuales 6 casos fueron confirmados como FCE durante la cirugía y 1 caso (Caso 6) no tuvo formación de fístula interna (Fig. 2e) .

Dos casos (Casos 7 y 8) mostraron adherencia entre la parte profunda del trayecto sinusal e intestino, y no se detectaron burbujas de gas libre en los focos de infección ni agente de contraste en el intestino. Por lo tanto, la sinografía por TC no pudo detectar la formación de LEC. Sin embargo, durante la operación, se encontraron defectos de la pared intestinal de 0,5 a 1,0 cm después de la separación cuidadosa de las adherencias (Fig. 2f-h).

Un caso (Caso 4) mostró una adherencia evidente entre la parte profunda del tracto sinusal y la pared de la vejiga mediante una sinografía por TC. Aunque no se observó claramente ningún defecto de la pared vesical, la densidad del líquido en la vejiga aumentó a 76 UH debido a la presencia del agente de contraste, y se llegó al diagnóstico de fístula vesicocutánea. Sin embargo, dado que la pared de la vejiga aún estaba intacta después de separar la adhesión (Fig. 2i), no hubo un diagnóstico erróneo de fístula vesicocutánea. Además, hubo otro paciente cuya vejiga, así como la pelvis renal bilateral y el uréter, se llenaron con una atenuación alta evidente (hasta 650 HU), lo que indica que el agente de contraste en la vejiga se excretó por los riñones, en lugar de la fístula. Por lo tanto, este paciente no fue diagnosticado de fístula vesicocutánea.

En nuestra investigación, utilizamos la sinografía por TC para evaluar el tracto sinusal de la pared abdominal y encontramos que la sinografía por TC tenía una alta precisión diagnóstica al evaluar la extensión de los tractos sinusales de la pared abdominal y la presencia de fístulas. Además, analizamos los casos en los que los resultados de la evaluación por TC y los hallazgos quirúrgicos fueron inconsistentes, y resumimos las posibles razones de las discrepancias.

El criterio para diagnosticar la invasión de la lesión a la cavidad abdominal es si el peritoneo parietal, que separa la pared abdominal y la cavidad abdominal, está intacto. Dado que el peritoneo parietal es muy delgado, apenas se visualiza en las imágenes de TC, o solo aparece como una estructura delgada similar a una línea [18]. El tracto sinusal puede causar peritonitis, que se caracteriza por un peritoneo engrosado [18]. Cuando el tracto sinusal atraviesa el peritoneo pero solo involucra una pequeña cantidad del epiplón o mesentérico, es difícil diagnosticar la afectación de la cavidad abdominal mediante TC. Al juzgar la afectación de la lesión en la cavidad abdominal, es importante observar cuidadosamente si el peritoneo adyacente es completo y continuo. Aunque la mayoría no se puede distinguir, un caso en este estudio podría haber evitado un diagnóstico erróneo si se hubiera realizado una observación cuidadosa. En este caso (fig. 2b, c), debido a la formación de una gran masa por licuefacción grasa y necrosis en la pared abdominal, el diámetro anteroposterior del trayecto sinusal era significativamente mayor que el grosor de la pared abdominal adyacente. Como resultado, la afectación de la cavidad abdominal se diagnosticó inicialmente mediante TC. Sin embargo, después de observar retrospectivamente las imágenes de TC y descubrir el peritoneo en forma de línea alrededor del tracto sinusal (Fig. 2b, flecha curva c), encontramos que la cavidad abdominal no estaba involucrada.

Un ECF se define como una comunicación anormal entre el tracto gastrointestinal y la piel. El manejo de ECF es un problema complejo [19]. Por lo tanto, es esencial determinar si el tracto sinusal se involucra en el intestino. A diferencia de una fístula intestinal causada por una perforación gastrointestinal aguda, en la que se puede detectar aire libre intraperitoneal, una FEC causada por un tracto sinusal de la pared abdominal es difícil de diagnosticar mediante una tomografía computarizada convencional y, a veces, no es fácil de distinguir de la fístulas que drenan la colección intraabdominal [15]. En este estudio, cuando se utilizó la sinografía por TC para diagnosticar la LEC, la precisión diagnóstica fue del 95,3 %, con dos casos perdidos y un caso mal diagnosticado.

El signo de diagnóstico directo de ECF de la sinografía por TC es la entrada del medio de contraste inyectado a través del seno hacia el intestino. En nuestro estudio, la tasa de falsos positivos de este estándar de diagnóstico fue cero, pero la tasa de falsos negativos fue bastante alta. Las razones por las que se pasa por alto el diagnóstico de ECF incluyen: (1) la malla no absorbible implantada durante la reparación de la hernia se erosiona en el intestino [5] y se adhiere firmemente; (2) El área del defecto de la pared intestinal está rodeada por tejido inflamatorio y no se comunica con el tracto sinusal; (3) El origen de la fístula puede ser edematoso u obstruido con necrosis, lo que impide que el medio de contraste ingrese al intestino [20, 21]; (4) el volumen de inyección es insuficiente debido al dolor del paciente y otras molestias; (5) La presión de inyección es insuficiente, con el fin de evitar daños innecesarios (como causar pasajes falsos) [22]. Para compensar los diagnósticos perdidos debido a las últimas tres razones, también utilizamos un signo indirecto importante al diagnosticar FCE, es decir, la presencia de burbujas de aire en el área profunda del tracto sinusal, que fue causada por una fuga de gas en el defecto. área de la pared intestinal [16]. Este signo indirecto mejoró efectivamente la precisión del diagnóstico de ECF, pero también condujo a un caso falso positivo. Especulamos que el gas puede haber sido formado por bacterias formadoras de gas, o haber ingresado a través de la abertura del tracto sinusal. Para los casos en los que el defecto intestinal está rodeado por tejido inflamatorio, lo que dificulta la comunicación entre el intestino dañado y el tracto sinusal, la enterografía por TC puede mejorar la precisión diagnóstica. Puede presentarse como la difusión de un agente de contraste de alta atenuación fuera de la luz del intestino.

En este estudio, un paciente fue mal diagnosticado con una fístula vesicocutánea debido a una mayor atenuación de líquido en la vejiga, lo que manifestó la entrada del agente de contraste. La presencia de agente de contraste en la vejiga posiblemente se formó por la concentración de sangre que contenía una pequeña cantidad de agente de contraste a través de los riñones. Y el agente puede ingresar a la sangre a través de los microvasos circundantes y el peritoneo (que tiene una gran capacidad de absorción [23]). Las células inflamatorias en la pared del tracto sinusal pueden producir factor de crecimiento endotelial vascular, lo que conduce a un aumento de los vasos sanguíneos diminutos y una mayor permeabilidad de la pared del vaso sanguíneo. Además, los microvasos alrededor del tracto sinusal pueden dañarse por inflamación o procedimientos iatrogénicos, lo que facilita que el agente de contraste entre en la sangre. Por lo tanto, para evitar el diagnóstico erróneo de fístula vesicocutánea, recomendamos acortar el intervalo de tiempo entre la TC y la inyección del agente de contraste. Además, en pacientes con diagnóstico ambiguo, la urografía por TC puede ser útil para descartar la fístula.

En resumen, la sinografía por TC puede evaluar con precisión la extensión de la invasión del tracto sinusal de la pared abdominal y detectar complicaciones graves como la formación de fístulas, a pesar de algunos diagnósticos erróneos inevitables y errores de diagnóstico. Los radiólogos deberían encontrar más pistas para mejorar la precisión del diagnóstico.

Los conjuntos de datos generados y/o analizados durante el estudio actual no están disponibles públicamente debido a las restricciones de nuestro hospital, pero están disponibles a través del autor correspondiente a pedido razonable.

Tomografía computarizada

Fístula enterocutánea

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Este trabajo no recibió ninguna subvención de agencias de financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.

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Xuechao Du, Yuchang Yan, Zhenyu Pan y Tao Jiang

Departamento de Radiología, Hospital Shijitan de Beijing, Universidad Médica Capital, Beijing, 100038, China

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Departamento de Hernia y Cirugía de la Pared Abdominal, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100043, China

Shuo Yang y Sujun Liu

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Conceptos de estudio y diseño: XD, YY y TJ. Investigación bibliográfica: SL y SY. Metodología: PS, TJ y ZP. Análisis de datos: XD y SL. Análisis estadístico: PS y SL. Redacción—borrador original: XD y PS. Redacción—revisión y edición: TJ, YY, ZP, SY y SL. Supervisión del estudio: TJ. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Tao Jiang.

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética (2020-Scientific Research-462) del hospital Beijing Chao-yang. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes incluidos. Todo el protocolo del estudio estuvo de acuerdo con la Declaración de Helsinki.

No aplica.

Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.

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Reimpresiones y permisos

Du, X., Yan, Y., Sun, P. et al. Valor de la sinografía por TC y el análisis del diagnóstico erróneo y el diagnóstico erróneo del seno de la pared abdominal. BMC Gastroenterol 22, 214 (2022). https://doi.org/10.1186/s12876-022-02291-0

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Recibido: 16 febrero 2022

Aceptado: 20 de abril de 2022

Publicado: 03 mayo 2022

DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-022-02291-0

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